В обществе
Терапия отчаяния: почему сегодня неизбежна «реформа» здравоохранения
15 ДЕКАБРЯ 2014 г. ЯРОСЛАВ АШИХМИН
Российское здравоохранение последние несколько лет находится в глубокой коме, но черствое к смертям от «естественных причин» общество было занято обсуждением куда более важных событий.
Единичные квалифицированные доктора тянули лямку из последних сил или уезжали на Запад, но не роптали. Академики строили свои фасадные империи, в которых после демонстрации начальству новейшего хирургического робота он на долгие месяцы укрывался пеленкой и лишь изредка хирурги вырезали на нем бумажные самолетики (для операций не было расходника).
Чиновники закупали новейшие аппараты лучевой диагностики, которые в провинциальных городках порой сгнивали не распакованными в полузатопленных больничных помещениях.
Богатые люди лечились на Западе, самые дальновидные даже экстренные вмешательства (например, необходимое в самые первые часы стентирование в случае острого инфаркта миокарда) выполняли в Швейцарии, куда улетали на личном самолете.
Население безмолвно вымирало. Вера в медицину рассеивалась, некоторые искренне ненавидели врачей, а «скорую» боялись как огня. Смертность от потенциально предотвратимых болезней сравнялась со смертностью в военное время (если вы потратили на чтение этих строк 30 секунд, будьте уверены, что от инфаркта, инсульта или сердечной недостаточности умер один россиянин — а всего в год больше 1,1 млн человек). Поступающие в блок общей реанимации в ряде регионов пациенты с острым инфарктом миокарда погибали в стенах клиники в 30% случаев, что сравнимо со смертностью тех, кто решил отлежаться на дому.
Двумя главными факторами, определявшими тяжелейшее положение медицины последних лет, были кризис компетентности медиков и чрезвычайно неэффективное финансирование отрасли. Система обучения врачебному и сестринскому делу была разрушена дотла. Профессоров старой закалки постепенно уходили, и вскоре самих учителей медицины учить стало некому. Этический подход и секреты русской медицинской школы были утрачены, так же как, например, технологии создания ракетных двигателей.
«Авторитетные» доктора нового времени, демонстрирующие по центральным каналам «новейшие подходы к лечению», часто откровенно лгали об их инновационности и эффективности, причем им удавалось затуманить не только мозги населения, но и многочисленных учеников. Поведение большинства пускающих в глаза пыль докторов можно описать известным эффектом Даннга-Крюгера — когнитивным искажением, свойственным людям с низкой квалификацией: они допускают ошибки, принимают неправильные решения и не способны сделать правильные выводы, при этом не осознают свою некомпетентность аккурат по причине низкой квалификации.
В России сохранились блестящие врачи, но полностью исчезла медицина мирового уровня, потому что она — сверхвысокотехнологичная, командная и спаянная с наукой. Это значит, что даже если ты и вправду доктор от бога, ты не можешь единолично лечить сложного пациента без сильной мультидисциплинарной команды. И наличие самого лучшего оборудования при отсутствии квалификации хотя бы одного участника лечебного процесса сводит все старания команды на нет. Например, кардиохирургу, выполняющему «уникальные операции», нужны такие редкие доктора, как перфузиолог, кардиореабилитолог, инвазивный аритмолог, специалисты по МРТ и ПЭТ/КТ сердца, у каждого из которых в руках должно быть реально работающего оборудования на сотни, а то и миллионы долларов. Нет ни одной такой команды в стране. Еще хуже обстоят дела в онкологии.
Вот почему даже при наличии и денег, и связей, обеспечить лечение в России сложных пациентов на уровне мировых стандартов сегодня практически невозможно.
Гром грянул, когда, выражаясь менеджерским языком, власть начала «рубить косты», то есть жестко снижать расходы на здравоохранение, которые и сейчас составляют мизерные 3,7 % ВВП (в США — около 18 %).
С 2015 года почти все направления лечения (кроме инфекционных и психических болезней, а также лечения чиновников) начнут финансироваться строго из одного источника — фонда ОМС. Это означает не просто «дефицит денег», а катастрофу, так как, например, в Москве лишь около трети расходов больниц покрывалось ОМС, а остальное — бюджетом города, что теперь незаконно (подробнее об этом). В ОМС с 1 января 2015 нужно вписать все — и высокотехнологичную помощь, и лечение раковых пациентов, и медикаменты, оборудование и многое-многое другое. И если чиновники в большинстве регионов просто опустили руки в ожидании коллапса (или чуда: а вдруг в последний день свыше посыплются деньги?), то в Москве решили, что «нужно резать, не дожидаясь перитонита».
Основными реперными точками реформы послужили оптимизация перераздутого, крайне неэффективно работающего столичного коечного фонда и устранение дисбаланса в работе первичного и госпитального звеньев оказания медицинской помощи.
Были приняты решения укрупнить больницы, включить в их состав поликлиники, сократить число таких коек, на которых люди лечатся и долго, и неэффективно (особенно в таких случаях, когда болезнь можно вообще лечить амбулаторно). Несколько тысяч неквалифицированных или невостребованных городом врачей предполагалось уволить, переобучить или перераспределить для работы в поликлиники. Одним из формальных обоснований для сокращения ставок были майские указы президента, в которых он велел поднять зарплаты врачей до 200% по региону (сейчас, кстати, во многих московских клиниках реальная зарплата врача составляет 12-25 тысяч рублей в месяц, так что выполнение указа может полностью опорожнить скудный бюджет ОМС).
Таким образом, в условиях, в которые Москву поставили федеральные власти, никакой альтернативы жесткому сценарию не было. Реализовывать все нужно было очень быстро, иначе бы программа была свернута. Вот почему все на первых порах делалось тайно и без широкого общественного обсуждения.
В действительности в Москве, как и по всей России, есть переизбыток врачей в клиниках при жестком недостатке в первичном звене (поликлиниках). Более того, в поликлиниках зачастую вообще не проводятся ключевые медицинские манипуляции (например, малые операции типа биопсии узлов щитовидной железы под ультразвуком, удаления фиброаденом молочных желез, гистероскопии и проч.). Население «привыкло» даже довольно легкие недуги лечить именно в больницах, которые собрали в своих стенах лучших докторов. Но если ты кладешь на койку пациента, который может лечиться или реабилитироваться амбулаторно, койка автоматически начинает работать неэффективно.
Массовое сокращение коек привело к тому, что поликлиники не смогли принять то огромное число пациентов, которые традиционно лечились в больницах. Виной тому были очень низкая компетенция поликлинических врачей, отсутствие условий и отлаженной логистики в работе диагностики (например, молодой пациент с пневмонией, которому нужно КТ сегодня, попадает в общую очередь пациентов с хроническими заболеваниями вне декомпенсации, пусть тяжелых, но вполне способных подождать несколько дней, как это происходит во всем мире).
Доктора из больниц не поспешили в поликлиники, где у них будут буквально связаны руки. Нет плеча квалифицированного коллеги смежной специальности, нет самого обычного оборудования — не на другом конце города, а прямо здесь и сейчас, нет экспресс-тестов. Нет времени подумать над сложным пациентом, открыть книгу, собрать заочный консилиум с коллегой.
Параллельно резко ужесточился регламент работы службы скорой медицинской помощи: даже пациента с характерной для инфаркта миокарда острой болью в грудной клетке сегодня не всегда госпитализируют в стационар. И тяжелых декомпенсированных пациентов, как раз тех, кого и нужно срочно госпитализировать на несколько дней в стационар, «перебрасывают» на участковых терапевтов. (Не зная, как помочь пожилой пациентке с декомпенсированной на дому сердечной недостаточностью — задыхающейся и с лопающимися от отеками голенями, — один молодой терапевт разрыдалась прямо у ее постели, и уже больная утешала доктора.)
Пациенты вышли на улицу защищать своих докторов, в одночасье оказавшихся без работы. Да, некоторые из этих врачей лечили откровенно плохо, с множественными дефектами, представляющими угрозу для жизни этих пациентов, но многим и помогли. А главное — они отдали всю свою жизнь медицине и никто их не научил тому, «как лечить правильно», а если бы и научил, то не было бы ресурсов для реализации. Их очень жалко. Как у Цветаевой: «Что не моя вина, что я с рукой / По площадям стою — за счастьем. /Пересмотрите все мое добро, / Скажите — или я ослепла? /Где золото мое? Где серебро? /В моей руке — лишь горстка пепла!»
Перед тем как закупать дорогостоящее оборудование, а потому увольнять тех, кто не умеет на нем работать, врачей нужно было сначала тщательно обучить. И сейчас — не обещать невероятные полмиллиона сократившимся, а направить эти деньги на обучение этих врачей! И тех «профессоров», кто призван их обучать — предварительно простажировать на Западе (так как очень часто они хуже практикующих докторов разбираются в вопросах реальной клинической практики). Слова о настоящих широких возможностях по переобучению, конечно, лукавство, так как обычно тебе приходится заново проходить ординатуру и специализацию, что занимает 2-4 года, в течение которых нужно жить на стипендию в несколько тысяч рублей. Я вижу выход в ускоренных курсах по «переформатированию» докторов смежных специальностей, но для их создания нужно менять закон.
Еще хуже то, что волна массовых увольнений сейчас помогает администраторам клиник расстаться с очень квалифицированными, но не лояльными им сотрудниками, и это входит в систему. Над головами оставшихся сотрудников постоянно занесен дамоклов меч. Здесь могла бы помочь «переаттестация» врачей, о которой неоднократно заявлялось, но реально она до сих пор не проведена. Очень правильный посыл, что наших лидеров мнения первоначально должны аттестовывать западные доктора, скорее всего никогда не будет реализован. В идеале нужно было пойти еще дальше — объявить конкурсы на замещение должностей главных врачей и ректоров медицинских вузов, причем как жюри, так и кандидатов выбирать не только из москвичей и питерцев.
Такую «вольность» невозможно даже представить в условиях абсолютной атрофии в России медицинских ассоциаций, которые превратились в кружки по лоббированию лекарственных препаратов и медицинских устройств.
Реформа здравоохранения сегодня безусловно нужна, но продуманная и подготовленная. В условиях дефицита средств, искаженной системы ценностей и тотальной некомпетентности на всех уровнях управления здравоохранением она будет крайне болезненной. Московские власти поступили очень грамотно — в новом 2015 году московские клиники будут лучше всех подготовлены к самой масштабной в истории новой России финансовой обструкции. Что касается провинциальной медицины, то она и сейчас практически достигла дна, и единственная надежда — на отдельных преданных профессии врачей, которые уже много лет каждый день на своем рабочем месте совершают настоящий человеческий подвиг.
Автор — терапевт, кардиолог, к.м.н.
На фото: Россия. Москва. 30 ноября. Участники протестной акции, выступающие против реформы здравоохранения, в рамках которой планируется сокращение медперсонала и медучреждений. Антон Новодережкин/ТАСС