Что делать?
08 августа 2020 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Клановый российский капитализм. Часть 2
6 АВГУСТА 2020 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Дайджест публикаций Леонида Косалса Кланы в современной России ведут свое происхождение с советских времен. Тогда неформальные отношения существовали на всех уровнях, снизу доверху, от заводского цеха до Политбюро. Эти многочисленные «тайные общества» были полностью закрыты для посторонних. Если «толкач» с одного завода ехал на другой, чтобы добыть дефицитный металл для простаивающего станка, то информация о том, сколько это стоило, кому именно пришлось оказать услуги или заплатить, не должна была «утекать» посторонним, так как это создавало реальную опасность попасть под пресс государства с лишением партбилета, открытием персонального или уголовного дела и другими репрессиями. Закрытые сообщества исполняли роль своего рода защитного механизма, который помогал человеку выжить в репрессивном государстве.
Клановый российский капитализм. Часть1
4 АВГУСТА 2020 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Дайджест по публикациям Леонида Косалса   Важнейшая черта нашего общества — «клановое государство», основная функция которого — обеспечение благоприятных условий для крупнейших кланов, создание им преимуществ перед всеми другими участниками политической и экономической жизни. Кланы — это закрытые теневые группы бизнесменов, политиков, бюрократов, работников правоохранительных органов, иногда представителей организованной преступности. Они объединены деловыми интересами и неформальными отношениями. Наличие таких кланов — главное отличие России от стран с конкурентным рынком,  где главную роль играют независимые предприниматели, конкурирующие между собой.
О нашем «естественном государстве»
31 ИЮЛЯ 2020 // ПЕТР ФИЛИППОВ
В Хабаровске три недели протестуют граждане. Против чего они протестуют? Против ареста губернатора Сергея Хургала? Или против порядков, допускающих арест избранного народом губернатора по странным обвинениям? Его этапирования в Москву для расправы в «карманном» суде? Если это так, то требование граждан проводить суд присяжных в Хабаровске  — это прелюдия очередной смены правил нашей жизни, или того, что именуется термином «государство». В поправках в Конституцию в ст. 75/1 их авторы записали, что в РФ «создаются условия для взаимного доверия государства и общества». Что они понимают под словом «государство»?
Борьба с коррупцией в Сингапуре. Часть 2
28 ИЮЛЯ 2020 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Сегодня Россия — сырьевой придаток  развитых стран. Высокотехнологичных производств почти не осталось. Но развитие России  остановить даже с помощью репрессий вряд ли удастся. Рано или поздно и наш народ  избавится от  коррумпированной авторитарной власти номенклатуры. Тогда и встанет остро вопрос о назревших реформах, Впрочем, уже сегодня нам полезно знакомиться с опытом  наиболее продвинутых в этом отношении  стран, в частности Сингапура. Об этом идет речь в предлагаемом читателям «Ежедневного журнала» дайджесте по книге премьер-министра Сингапура  Ли Кань Ю. Часть 1. 
ОГЭ, ЕГЭ и другие
27 ИЮЛЯ 2020 // ИОСИФ СКАКОВСКИЙ
Недовольство состоянием школьного образования стало общим местом в современном российском обществе. Недовольны преподаватели и учащиеся, ворчат родители, возмущаются журналисты и деятели культуры. Доволен только чиновник, в руках которого это образование оказалось. Поговорим об одной из причин этого недовольства. С появлением ОГЭ и ЕГЭ, по крайней мере, начиная с 9 класса, школьные уроки в России полностью превращаются в процесс подготовки к этим экзаменам.
Россия послеиюльская
24 ИЮЛЯ 2020 // ЕВГЕНИЙ БЕСТУЖЕВ
Политическая ситуация в России внезапно обрела динамику. Первоиюльское голосование, задуманное для окончательного наведения в стране кладбищенской тишины, пока что имеет иные последствия. Незапланированные властями. Репрессивная волна поднялась в первые же дни жизни по новой «конституции». Это предсказывалось заранее. Но небывало массовый отпор, даже локальный, показал, что тут у них явно что-то пошло не так. В России, впрочем, что ни случись, всё неожиданно. Зато потом: «Да быть иначе просто не могло!»
Ли Куан Ю. Борьба с коррупцией в Сингапуре. Часть 1
22 ИЮЛЯ 2020 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Сегодня Россия — сырьевой придаток  развитых стран. Высокотехнологичных производств почти не осталось. Но развитие России остановить даже с помощью репрессий вряд ли удастся. Рано или поздно и наш народ избавится от коррумпированной авторитарной власти номенклатуры. Тогда и встанет остро вопрос о назревших реформах. Впрочем, уже сегодня нам полезно знакомиться с опытом наиболее продвинутых в этом отношении стран, в частности Сингапура. Об этом идет речь в предлагаемом читателям «Ежедневного журнала» дайджесте по книге премьер-министра Сингапура Ли Куан Ю.
Борьба с коррупцией в Сингапуре: извлекая уроки
20 ИЮЛЯ 2020 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Сейчас Сингапур – наименее коррумпированная страна в Азии. Этот статус год за годом подтверждают исследования, проводимые Politicaland Economic Risk Consultancy (PERC)[1] и Transparency International[2]. Почему коррупция перестала быть нормой общественной жизни в Сингапуре? Какой полезный опыт можно извлечь из истории противодействия ей? Для того чтобы ответить на эти вопросы, стоит обратиться к причинам коррупции в колониальном Сингапуре, основным методам противодействия коррупции и урокам, которые необходимо усвоить.
Европейский опыт борьбы с коррупцией: Финляндия
15 ИЮЛЯ 2020 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
В последнее время в социальных сетях все чаще встречаются  призывы к смене в России политической системы. Что послужило для этого триггером? Позорная инсценировка всенародного одобрения поправок к Конституции? Или дает себя знать естественная смена поколений, а значит, и представлений россиян о желательном мироустройстве? 
Шведские уроки
3 ИЮЛЯ 2020 // СЕРГЕЙ МАГАРИЛ
Большую часть ХХ в., как и первые годы XXI в., Швецией управляло правительство, сформированное Социал-демократической рабочей партией Швеции (СДРПШ). Девиз международной социал-демократии: «Свобода — Справедливость — Солидарность». Именно такие идеалы правящая партия последовательно воплощала в своей политике. И это вызывает значительный интерес, поскольку за десятилетия правления социал-демократов Швеция не только была преобразована из аграрного в высокоразвитое индустриальное общество, но и достигла социально-экономического благополучия. Социальные реформы мотивированы общенациональным интересом — расширенное воспроизводство «племени», а социальная защищенность стала частью национального самосознания. Социал-демократы продемонстрировали широкие и надежные обязательства в социальной сфере.