Что делать?
16 июня 2019 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Можно ли победить воровство?
7 ИЮНЯ 2019 // АЛЕКСЕЙ БОЛГАРОВ
Оговоримся сразу, нас не слишком будет интересовать криминальный промысел «классических» воров – домушников, карманников, грабителей магазинов и прочих, сделавших кражу чьего-либо имущества своей профессией. Маргинальная прослойка таких людей есть в любых обществах. И в любых странах – что бедных, что богатых – существует отчетливый общественный запрос, если не на полное искоренение, то всяко на минимализацию возможности профессиональных преступников завладеть деньгами и имуществом граждан или частных юридических лиц.
Sapiens. Краткая история человечества
2 ИЮНЯ 2019 // ГЕННАДИЙ ПОГОЖАЕВ
Юваль Ной Харар  Sapiens. Краткая история человечества  М.: Синдбад, 2019  Дайджест книги в форме последовательного цитирования наиболее значимых мест произведения. Ход человеческой истории определили три крупнейших революции. Началось с когнитивной революции, 70 тысяч лет назад. Аграрная революция, произошедшая 12 тысяч лет назад, существенно ускорила процесс. Научная революция – ей всего-то 500 лет – вполне способна покончить с историей и положить начало чему-то иному, небывалому.
Двойное бремя российской экономики
28 МАЯ 2019 // ДМИТРИЙ ТРАВИН
Хотя российская экономика не приспособлена для динамичного развития при низких ценах на нефть, бремя социальных расходов, которое ей приходится нести, остается довольно тяжелым. Патерналистски настроенное общество хочет, чтобы государство заботилось о нем в любых условиях, и это желание вполне понятно. Такого рода патернализм имеет место и в самых развитых западных странах, где люди отнюдь не против того, чтобы получать «халяву». Однако мы не имеем сегодня тех возможностей для патернализма, которые существуют на богатом Западе. Поскольку наше общество дало властям карт-бланш на сохранение правил игры в экономике, при которых чиновничество активно собирает свою ренту с бизнеса, у государства в кризисной ситуации остается всё меньше ресурсов, чтобы быть заботливым патроном.
Из «слабовиков» в силовики
15 МАЯ 2019 // ДМИТРИЙ ТРАВИН
Бандитский бизнес 1990-х гг. сформировал привлекательный образец для бизнеса, осуществляемого сегодня силовиками. А то, что делают силовики, сформировало, в свою очередь, образец для многих государственных чиновников, не принадлежащих к числу сотрудников госбезопасности, полицейских или прокуроров, но имеющих тем не менее неплохие возможности кормиться с бизнеса, попадающего от них в зависимость. Дело в том, что наехать на бизнес можно абсолютно цинично и беззастенчиво, угрожая оружием и расправой, а можно наехать, используя российское законодательство и российские правила игры. По закону чиновникам предоставляется много возможностей для контроля над бизнесом и для вынесения решений, ущемляющих бизнесменов.
Система Путина
13 МАЯ 2019 // ДМИТРИЙ ТРАВИН
В пирамиде Путина нет никакой системы сдержек и противовесов, кроме самого Путина. Ни парламент, ни суд, ни пресса не могут стать по-настоящему серьезным препятствием на пути тех влиятельных групп, которые стремятся любыми способами максимизировать свои доходы. Или, точнее, в обычной ситуации рыночная конкуренция эти доходы ограничивает. Но в том случае, когда влиятельным группам интересов удается встать над конкурентной борьбой, они могут грести деньги лопатой. Формально и для них существует закон, но есть и многочисленные способы этот закон обходить.
Бедность как стандарт. Об особенностях российской бедности
5 МАЯ 2019 // ВЛАДИСЛАВ ИНОЗЕМЦЕВ
Несмотря на впечатляющий экономический рост, случившийся в России в начале этого столетия, проблема бедности в нашей стране так и не была решена. Если в 2000 году официальная статистика сообщала о том, что доход ниже прожиточного минимума получали 42,3 млн россиян, то к 2007 году эта цифра снизилась более чем вдвое — до 18,8 млн, но с тех пор практически не изменяется, оставаясь близкой к 19 млн человек. Конечно, уровень прожиточного минимума вырос – в рублях с 1285 до 10328 в 2018 году, а в долларах по текущим курсам — с 46 до 160. Однако факт остается фактом: на фоне фактического удвоения ВВП бедность сократилась в два раза, но, с одной стороны, остается весьма значительной и, с другой стороны, давно не показывает положительной динамики.
Аморальность воровства в глазах российского общества: от Рюрика до Путина
30 АПРЕЛЯ 2019 // АЛЕКСЕЙ БОЛГАРОВ
Воровство в обывательском понимании обычно ассоциировалось в основном с ворами — домушниками, карманниками. Но где-то с момента общественной активизации конца 80-х гг. прошлого века к воровству стали относить любые ненасильственные имущественные преступления с целью личного обогащения, например, разворовывание бюджетных средств. Этого значения слова мы и будем придерживаться, рассматривая морально-этические аспекты воровства в русской истории.
Политическая культура, менталитет — ключ к процветанию страны
30 АПРЕЛЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Существует около 25 стран, которые сумели модернизироваться, предоставив свободный доступ граждан к занятию бизнесом и освободив их от уплаты ренты, т.е. обеспечив тем самым им достойную жизнь. (Рента – это то, что власть имущие могут изъять под угрозой насилия при условии, что хозяйство данника не разорится, семья не вымрет и, возможно, даже останутся средства для развития хозяйства. Дань – ренту – власти изымают как через официальные завышенные налоги, так и через откаты и взятки.)
Куда нас толкают армейские порядки
25 АПРЕЛЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Вас никогда не поражала противоречивость некоторых наших привычных норм поведения? Если на улице близкая вам женщина попросит ударить встречного прохожего по голове ломом, вы исполните просьбу? Вряд ли. С чего бы это? Потому что без галстука? И вы хорошо знаете, что вам за убийство будет. А вот если ваш лейтенант, увидев в бинокль на другой стороне реки группу людей в форме неприятельской армии, прикажет вам их подстрелить? Вы, скорее всего, это сделаете. Это приказ, а за неисполнение приказа — расстрел на месте. Но ведь те люди ничего плохого ни вам, ни вашим друзьям не сделали, они просто одеты в другую форму, а злосчастные политики просто не сумели поделить какой-то там остров. И у этих кандидатов в покойники есть семьи, жены, дети, которые останутся без кормильцев!
Утилизация мусора как национальная проблема России
16 АПРЕЛЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Массовые выступления жителей Архангельска, Тюмени, Москвы показали, что проблема утилизации мусора и отравления ядовитыми отходами от разложения мусорных свалок становится общероссийской. Нынешние власти не способны ее решить из-за приоритета своих корыстных  задача, это залог сохранения человеческой цивилизации и животного мира на планете. Предупреждение всем нам – огромное мусорное пятно на севере Тихого океана, которое занимает площадь до 1,5 млн км.² или более.